Сфокусированная на переносе психотерапия

(TFP; Clarkin et al. 2006; Yeomans et al. 2002) представляет собой форму психодинамической психотерапии с пошаговой инструкцией, которая была разработана специально для лечения пограничной патологии. Характеристики данного лечения соответствуют мнению о том, что источник пограничных состояний находится в нарушенных отношениях внутренних объектов (Kernberg 1975, 1984; Kernberg and Caligor 2005), как это будет показано ниже. Хотя речь в этой главе идёт о применении СПП в лечении пограничного расстройства личности (ПРЛ), основные принципы и техники, с некоторой модификацией, могут также использоваться в лечении иных личностных расстройств (Caligor et al. 2007; Diamond 2007; Diamond and Yeomans 2008). Появляется всё больше подтверждений того, что СПП приводит к значительным клиническим улучшениям как в симптоматическом, так и в психосоциальном плане (Clarkin et al. 2001б 2007; Levy et al. 2006b; Doering et al., in press). В предыдущих работах мы представили наши данные по трём отдельным исследованиям, которые свидетельствуют об изменениях у пограничных пациентов в отношении ряда параметров, включая значительное снижение суицидальных и парасуицидальных действий и идеализации, депрессии, тревоги, эксплуатации наряду с лучшим психосоциальным функционированием и прогрессом в повествовательной (narrative) связности, а также способности к ментализации (способности осмысливать психические состояния «Я» и других) после одного года СПП (Clarkin et al. 2001, 2007; Levy et al. 2006 b). В этой главе мы делаем акцент на терапии как таковой. Мы рассмотрим 1) патологическую модель объектных отношений; 2) основные стратегии, тактики и техники лечения; 3) предлагаемые механизмы изменений. Мы также представим клинический материал, иллюстрирующий применение СПП.

СПП – это комплексная программа лечения, которая обращается к целому ряду элементов пограничной патологии посредством годичного или более длительного вмешательства в отношении пациентов, приносящих в терапевтическую ситуацию вопросы как общего, так и специфического характера. Хотя мы считаем интерпретацию переноса ключевым моментом для терапии и терапевтических изменений, это лишь один из многих элементов лечения, как следует из сводной схемы 7-1 (Levy et al. 2006 a; Yeomans et al. 2008). В соответствии с теорией СПП, изменения происходят посредством ряда терапевтических интервенций. Процесс начинается с фазы заключения контракта и оценки, когда создаётся безопасная основа, на которой пациент и терапевт могут затрагивать и рефлексировать целый спектр интенсивных и зачастую бурных аффектов, которые впервые возникают в терапевтической ситуации. Далее следует фаза определения доминирующих сценариев объектных отношений, возникающих у конкретного пациента — посредством техник прояснения, конфронтации и интерпретации — и связывания их с колеблющимися аффективными состояниями пациента и сменами ролей, что происходит в ходе терапии по мере того, как каждый полюс диады «Я-объект» проживается в отношениях переноса. Подразумевается, что систематическое обращение к отношениям переноса повышает способность пациента представлять на когнитивном уровне и контейнировать свой аффективный опыт, что, в свою очередь, ведет к улучшению рефлексирующей функции или ментализации, а также способности символизировать и рефлексировать свои переживания в переносе (Caligor et al. 2009; Kernberg et al. 2008).

Сводная таблица 7-1. Сфокусированная на переносе психотерапия Психотерапевт Пациент Устанавливает рамку через контракт

Чувствует безопасное пространство для выражения «Я» и рефлексирует возникающие аффекты
Выражение аффекта включает действия и взаимодействие, основанное на скрытых диадах объектных отношений
Наблюдает действия без суждений и реакций.
Пытается понять/ прояснить объектные отношения, стоящие за этими действиями, используя
1 – прояснение
2 – конфронтацию
3 – интерпретацию
(которые обращены на рефлексию и преодоление препятствий для неё)

Повышает рефлексию
Последующая рефлексия и повышенная способность к контекстуализации
Прогресс в сторону интеграции
Улучшенная регуляция аффектов

Модель объектных отношений при пограничной патологии Хотя данная глава сосредоточена на ПРЛ, основные принципы СПП могут применяться с любым личностным расстройством, организованном на пограничном уровне (см. главу 1 «Модель объектных отношений личности и личностная патология», в этом томе). Модель пограничной патологии, согласно СПП, опирается на психоаналитическое понимание структурной организации личности (Kernberg 1984, 2004; Kernberg and Caligor 2005) и всё больше дополняется данными исследований на самых разных уровнях, включая нейронный, социально-когнитивный, нейрокогнитивный и межличностный (Adolphs 2003; Depue and Lenzenweger 2005; Fertuck et al. 2009; Posner et al. 2002;

Zaki and Ochsner, in press). Данная модель подразумевает динамическое взаимодействие темперамента (индивидуальных отличий при активации и регуляции аффекта, а также двигательной реактивности), факторов окружающей среды, например, злоупотребление (абьюз) или пренебрежение, отсутствие связного чувство «Я» и других в контексте небезопасной рабочей модели привязанности, недостаточной ментализации и низкого уровня саморегуляции (Clarkin et al. 2006; Gabbard et al. 2006; Silbersweig et al. 2007). В то время как вышеперечисленные считаются одними из основных факторов, способствующих ПРЛ, в настоящее время активно обсуждается, какие особенности лежат в самом ядре расстройства и, таким образом, должны стать главной целью психотерапии. В диалектической поведенческой терапии (ДПТ) ядром нарушения считается конституциональная эмоциональная дисрегуляция и недостаточная осознанность (Linehan 1993; Wupperman et al. 2008). По теории основанной на ментализации психотерапии (ОМП), ядром ПРЛ является дефицит развития способности к ментализации (Bateman and Fonagy 2004). Гандерсон и Лион-Рут (2008) видят в основе гиперинтенсивность межличностных отношений и небезопасные рабочие модели привязанности.

http://psy-event.org/videoteka/frank-yeomans/sfokusirovannaja-na-perenose-psihoterapija